Formulaire en ligne

  • 1 - Remplir le Formulaire en Ligne.
  • 2 - Vérifier vos informations personnelles et de paiement pour votre Formulaire Visa USA.
  • 3 - Recevez par Email et imprimez la confirmation du Formulaire en ligne et conservez la avec votre billet.

Informations du Passager :


Titre :
Nom :
Prénom :
Êtes vous connu sous un autre nom ou pseudonyme ? (optionnel)
Date de naissance :
Ville de naissance :
Pays de naissance :
Sexe :
Status marital:
Adresse mail :
Confirmez votre adresse mail :

Informations des parents :


Nom du père :
Prénom du père :
Nom de la mère :
Prénom de la mère :

Informations complementaires:


Adresse :
Adresse complement:
Ville :
Code postal :
Pays :
Téléphone portable :
Téléphone :

Informations sur votre Passeport


Nationalité :
Numéro de passeport :
Pays ayant délivré le passeport :
Date delivrance passeport :
Date expiration passeport :
Ville ou vous embarquez :

Votre séjour aux USA.


Votre vol aux Etats-Unis est il une escale vers un autre pays ?
Adresse durant votre séjour aux USA :
Complément d'adresse :
Ville :
Etat :
Compagnie aerienne ou maritime :
Numero de vol :

Êtes vous, ou avez vous été citoyen d'un autre pays ?


Si oui lequel ?
Si oui, Comment avez-vous acquis la citoyenneté/nationalité de ce pays ? :

Personne à contacter en cas d'urgence aux Etats-Unis ou hors Etats-Unis


Nom du contact :
Prénom du contact :
Numéro de téléphone du contact :
Email du contact :

Un passeport ou une carte nationale d'identité vous ont-ils déjà été délivrés par un autre pays pour voyager ?


Si Oui, lequel
Si oui, passeport ou carte d'identité :
Numero du Passeport ou Carte d'identité :
Année d'expiration :

Renseignements sur votre emploi (obligatoire si vous avez ou avez eu un emploi)


Avez vous dèja eu un emploi ?
Nom de l'employeur :
Adresse :
Adresse complement:
Ville :
Pays :

Détails sur votre Santé et votre Comportement :


Avez-vous une maladie transmissible, souffrez-vous de troubles physiques et/ou mentaux ? Consommez vous des stupéfiants et/ou êtes-vous toxicomane ?
Avez-vous déjà été condamné(e) ou arrêté(e) pour un crime et/ou un délit réprouvé par la morale publique ? Pour une infraction concernant des substances contrôlées ; Avez-vous déjà été condamné(e) ou arrêté(e) pour deux délits pour lesquels la totale peine comprenait 5 ans ou plus ? Avez-vous été concerné(e) dans un trafic de substances contrôlées ? Avez-vous l’intention de vous livrer à des activités immorales ou criminelles dans le cadre de votre admission aux Etats-Unis ?
Etes-vous actuellement impliqué(e) ou avez-vous été autrefois impliqué(e), dans des activités de sabotage ou d’espionnage ; de génocide ; de terrorisme ; et/ou, entre les années 1933 et les années 1945, avez-vous participé à des persécutions perpétrées au nom des alliés de l’Allemagne nazie ou au nom de l’Allemagne nazie elle-même, de quelque façon que ce soit ?
Avez-vous déjà été expulsé(e) ou refoulé(e) des Etats-Unis ; Avez vous auparavant été reconduit(e) aux frontières Américaines ; Avez-vous cherché à obtenir ou obtenu un visa USA ou été admis sur le sol Américain par voie de fausses déclarations ou de fraude ; Avez-vous l’intention de rechercher un emploi aux Etats-Unis ?
Avez-vous retenu, par la force ou volontairement, un enfant dont la garde et le droit de garde ont été confié à un citoyen américain ; Avez-vous empêché ce ressortissant américain à exercer sa garde ou son droit de garde ?

Avez-vous déjà obtenu un refus à l’octroi d’un visa ou à votre admission aux Etats-Unis ? Avez-vous déjà obtenu une annulation d’un visa d’entrée aux États-Unis précédemment octroyé ?

Avez-vous, pour échapper à des poursuites judiciaires, déjà fait prévaloir votre immunité ?
Avez-vous deja séjourné aux États-Unis plus longtemps que la période de séjour qui vous avait été accordée par le gouvernement américain ?

Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes :Choléra, Diphthérie, Tuberculose, infectieuse, Peste, Variole, Fièvre jaune, Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo, Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort

Avez-vous voyagé en Iraq, Syrie, Iran ou au Soudan le 1er mars 2011 ou après ?

Détails Supplémentaires pour remplir votre Formulaire :

En cochant cette case, je déclare avoir lu et compris ce Formulaire ESTA en ligne et renoncer expressément au droit de faire réexaminer ma demande ou de faire appel à la décision que pourra prendre l’Agent chargé de l’immigration aux frontières américaines, et ce pendant toute la durée de mon autorisation de voyage ESTA, si cette décision venait à être négative. Mon seul recours dans ce cas se fera sur une base de demande d’asile. De plus, j’accepte et je comprends que chaque entrée sur le territoire américain, bien qu’étant titulaire d’une Demande ESTA en Ligne valide, est soumise aux relevés d’identifiants biométriques (y compris photographies du voyageur, ainsi que ces empreintes digitales) dès son entrée aux Etats-Unis.

Termes & Conditions pour votre Demande ESTA en Ligne :

J’accepte les Termes & Conditions Générales d’Utilisation CGU du Formulaire ESTA en Ligne.
 
 
Attention : Vérifiez que tous les champs soient bien remplis.